A endometriose tem três apresentações distintas sob o aspecto clínico e de imagem: superficial, ovariana e profunda (EP). Esta última é definida histologicamente como lesões que penetram mais que 5 mm no peritôneo (1). Os sintomas podem ser inespecíficos e o exame clínico apresenta limitações para estabelecer a extensão das lesões de endometriose (2,3), tornando necessária a utilização de exames de imagem para auxiliar no diagnóstico e estadiamento da doença. O ultrassom transvaginal e a ressonância magnética são considerados os melhores métodos de imagem para essa avaliação.
A Ressonância Magnética (RM) fornece uma avaliação abrangente da pelve, com aquisições em múltiplos planos, excelente resolução anatômica e espacial. Na maioria das vezes, pode ser realizado em um tempo curto (até 20 minutos) e costuma ser bem tolerada pelas pacientes. O exame de RM direcionado para avaliação da endometriose deve ser realizado com um protocolo específico:
- preparo intestinal – geralmente laxante via oral (na véspera do exame) e dieta pobre em resíduo nas 24 horas que o antecedem;
- distensão vaginal com gel para avaliar com detalhes se há comprometimento da parede vaginal (em pacientes virgens não se aplica gel vaginal);
- antiespasmódico endovenoso, utilizado como rotina nos exames de avaliação do abdome para reduzir o peristaltismo, que pode causar artefatos nas imagens.
A RM é o melhor método de imagem para avaliação das lesões ovarianas (independentemente da sua etiologia), tornando possível a diferenciação entre os vários tipos de cistos com conteúdo espesso. É considerado o padrão ouro para caracterização de endometriomas ovarianos com taxas de sensibilidade e especificidade acima de 95%, mesmo quando pequenos. Os endometriomas com mais de 1 cm são diagnosticados corretamente na grande maioria das vezes pela RM.
Esse método é ainda mais importante nos cistos complexos podendo distinguir com alta acurácia os diversos diagnósticos diferenciais (neoplasias e abscessos). Informações sobre o número e as dimensões dos endometriomas são fundamentais, principalmente para as pacientes com indicação cirúrgica e que desejam engravidar, considerando-se o risco de diminuição da reserva ovariana numa eventual manipulação desses cistos.Ressonância magnética para avaliação da endometriose profunda
Os sítios principais da endometriose profunda (EP) são a região retrocervical (ligamentos uterossacros e torus uterino), vagina, intestino (comumente reto e sigmóide), bexiga, ureteres e septo retovaginal. A RM consegue detectar a maioria das lesões de EP com alta acurácia para quase todos os sítios.
Na avaliação das lesões retrocervicais, é possível identificar se existe infiltração profunda do paracérvix e/ou paramétrio. Também é possível definir se há apenas aderência ou invasão profunda da parede vaginal (quase sempre no fórnice vaginal posterior). Nas lesões intestinais, a RM permite informações importantes para o eventual planejamento cirúrgico: tamanho, número de lesões, camadas da parede intestinal comprometidas, circunferência da alça envolvida e a distância da borda anal.
Apesar da RM ser um excelente método para detectar as lesões de endometriose profunda em quase todos os sitios, o intestino corresponde ao local em que a superioridade do ultrassom transvaginal é mais evidente, principalmente no sigmoide e na fossa ilíaca direita (íleo, ceco e apêndice).
No caso do comprometimento das vias urinárias, os dados mais relevantes são: se há infiltração do músculo detrusor nas lesões vesicais e a relação com o ureter (se há invasão da parede ureteral, aderência periureteral ou hidronefrose). A realização de sequências urográficas adicionais pela RM pode trazer informações mais detalhadas.
Em pacientes virgens, a RM é melhor na avaliação da endometriose em relação à ultrassonografia supra-púbica. Lesões que se estendem até a parede ou o assoalho pélvicos são mais adequadamente caracterizadas pela RM, que também fornece informações mais precisas sobre a relação com as raízes e os plexos sacrais, bem como com os vasos ilíacos e seus principais ramos.Tabela I: Diagnóstico de endometriose profunda por RM nos principais sítios (ref. 6)
Comentários finais
O diagnóstico da endometriose e a decisão sobre o tipo de tratamento a ser implementado depende dos sintomas (que podem não melhorar com o tratamento clínico), do exame físico e dos exames de imagem. Nos centros de referência, que possuem diagnóstico por imagem especializado em endometriose, não são realizadas videolaparoscopias diagnósticas, exceto em casos de suspeita de endometriose superficial.
Para que um maior numero de pacientes se beneficie destes avanços no diagnóstico por imagem, é necessário que protocolos especializados sejam implantados e mais profissionais sejam treinados para avaliar essa doença complexa e multifocal. O diagnóstico correto propicia discutir e decidir o tratamento com a paciente e, se a opção terapêutica for cirúrgica, pode-se planejar a abordagem e montar uma equipe multidisciplinar quando necessário.